1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

Tipo de documento
—Por favor, elige una opción—CEDNI

Numero de documento

Distrito
—Por favor, elige una opción—AncónAteBarrancoBreñaCarabaylloChaclacayoChorrillosCieneguillaComasEl AgustinoIndependenciaJesús MaríaLa MolinaLa VictoriaLimaLinceLos OlivosLuriganchoLurínMagdalena del MarMirafloresPachacamacPucusanaPueblo LibrePuente PiedraPunta HermosaPunta NegraRímacSan BartoloSan BorjaSan IsidroSan Juan de LuriganchoSan Juan de MirafloresSan LuisSan Martín de PorresSan MiguelSanta AnitaSanta María del MarSanta RosaSantiago de SurcoSurquilloVilla El SalvadorVilla María del Triunfo

Dirección

PADRE O MADRE: [PARA EL CASO DE MENORES DE EDAD]

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO.

Tipo de bien
—Por favor, elige una opción—ProductoServicio

Monto reclamado S/0.00

Descripción

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR.

Tipo de reclamo
—Por favor, elige una opción—QuejaReclamo

Detalle

Pedido

Estoy conforme con los términos de mi reclamo o queja.